Form richiesta astensione – visita medica

    Il sottoscritto/a - cognome e nome (richiesto)

    La tua email (richiesto)

    Oggetto: Richiesta astensione per visita medica

    Comunicare la giornata o il periodo di assenza per visita medica

    Il/la sottoscritto/a chiede di poter fruire del permesso in oggetto

    Il/la sottoscritto/a in riferimento alla presente richiesta
    Dichiara

    sotto la propria personale responsabilità di non poter effettuare al di fuori del proprio orario di servizio la visita medica programmata per il giorno

    Allega un file

    Inserire luogo e data

    Firma la richiesta (specifica cognome e nome)